Urođene srčane mane (USM) su najčešće kongenitalne malformacije. Kritične USM, uključujući duktus-zavisnu sistemsku/plućnu cirkulaciju ili druge kompleksne cijanogene USM, koje su uzrok ranog mortaliteta srećemo u 2.5-3 slučajeva na 1000 živorođene dece.

Kritične USM često promaknu detekciji u ranom neonatalnom periodu. One su uzrok visokoj stopi morbiditeta i mortaliteta u ovom periodu života. Imajući to u vidu, jasno je da je od primarnog značaja uvođenje redovnog skrininga novorođenačke populacije radi blagovremene dijagnoze životno-ugrožavajućih kritičnih mana srca.

Kao neinvazivan, jednostavan, brz i precizan test, pulsna oksimetrija se smatra ključnim postupkom u procesu skrininga novorođenčadi u cilju postavljanja dijagnoze kritične USM. Pulsna oksimetrija može da detektuje blagu hipoksemiju koja karakteriše brojne kritične USM, a koje mogu da nam promaknu tokom kliničkog pregleda. Prvi apstrakti o primeni pulsne oksimetrije u detekciji kritičnih USM publikovani su čak 1995. godine. Od tada je sproveden veliki broj studija koje su došle do istog zaključka: o potrebi implementacije pulsne oksimetrije u redovan program skrininga novorođenčadi. Jedna takva prospektivna studija sprovedena je u Švedskoj, a rezultati objavljeni 2009.godine od strane Granelli I sar. U studiji je 39 821 neonatus obuhvaćen skriningom i došlo se do zaključka da je pulsna oksimetrija, kao dopuna kliničkom pregledu novorođenčeta, poboljšala ukupnu stopu detekcije duktus-zavisne cirkulacije i do 92%.

Preporuka je da se skrining pulsnom oksimetrijom sprovede pulsnim oksimetrima odgovarajuće konstrukcije, naročito oksimetri koji adekvatno mere saturaciju uprkos pokretima pacijenta (motion-tolerant). Prednost pulsne oksimetrije je ta što je moguće odrediti saturaciju krvi kiseonikom i u stanjima sa lošom perfuzijom, koja su posebno česta kod neonatusa sa kritičnim USM.

Trenutak kada će se skrining obaviti je važan faktor koji doprinosi validnosti rezultata. Otuda skrining u prvih 24h života se ne preporučuje jer daje veliki broj lažno-pozitivnih rezultata zbog tranzicije iz fetalne u neonatalnu cirkulaciju. S druge strane, kasniji skrining je skopčan sa opasnošću da se propusti pravi trenutak za intervenciju zbog sponatnog zatvaranja duktus arteriosusa. Prema tome, preporuka je da se skrining pulsnom oskimetrijom sprovede u 2.danu života, pre otpusta iz porodilišta. Dodatno, savetuje se da se pulsna oksimetrija sprovodi kada je novorođenče u budnom stanju, s obzirom da niska saturacija kiseonikom uslovljena hipoventilacijom tokom sna može da nas zavede lažno-pozitivnim nalazom.

Preporuka je da se saturacija kiseonikom meri i preduktalno, tj.na desnoj ruci i na donjim ekstremitetima, za određivanje postduktalne saturacije, u isto vreme ili sukcesivno.

Cilj pulsne oksimetrije je detekcija sledećih kritičnih USM:

Duktus-zavisna sistemska cirkulacija

 Prekid aortnog luka

 Kompleksna/kritična koarktacija aorte

 Sindrom hipoplazije levog srca

 Kritična valvularna stenoza aorte

Duktus-zavisna plućna cirkulacija

 Pulmonalna atrezija

 Varijante USM sa teškom pulmonalnom stenozom/atrezijom

 Kritična pulmonalna stenoza-valvularna

Totalni anomalni utok plućnih vena

Transpozicija velikih krvnih sudova

Kompleksne cijanogene USM

 TGA—VSD

 Univentrikularna srca—različite forme

Na osnovu sprovedenih studija koje su obuhvatile ogroman broj norođenčadi, došlo se do normativnih vrednosti koje omogućuju interpretaciju nalaza skrininga. Pozitivnim nalazom pulsne oksimetrije smatra se saturacija kiseonikom < 90% na desnoj ruci ili nozi u bilo kom trenutku. Takođe, pozitivnim nalazom se smatra saturacija kiseonikom od 90-94% u 3 uzastopna merenja u razmacima od 1 h na desnoj ruci ili nozi ILI razlika u saturaciji kiseonikom > 3% između desne ruke i donjih ekstremiteta. Negativnim nalazom se uzima vrednost saturacije kiseonikom ≥ 95% na desnoj ruci ili stopalu, odnosno, razlika u vrednostima saturacije između gornjih i donjih ekstremiteta ≤ 3%.

Efikasnost skrininga

Efikasnost pulsne okimetrije u procesu neonatalnog skrininga varira od studije do studije. Podaci iz literature navode da senzitivnost metode varira od 30.8% do 100%, specificnost se kretala od 99.12% do 100%, pozitivna prediktivna vrednost se kretala u rasponu od 9.23% to 80.00%, dok se negativna prediktivna vrednost kretala od 99.97% do 100%. Pored usvojenih graničnih vrednosti koje determinišu pozitvan, odnosno negativan nalaz, drugi faktori koji su uticali na preciznost ove skrining metode uključuju: tip primenjenog pulsnog oksimetra, vreme kada se skrining obavlja, i položaj pacijenta tokom merenja.

Uprkos mogućnosti da detektuje najveći broj slučajeva kritičnih USM, pulsna oksimetrija ima svoja ograničenja. Određene kritične USM izmaknu detekciji. Lažno-negativni nalazi su uglavnom dobijeni kod opstruktivnih lezija levog srca, kao što su koarktacija aorte, što je skopčano sa ozbiljnim morbiditetom pa i mogućim smrtnim ishodom pacijenta u slučaju neblagovreme dijagnoze. Neophodno je naglasiti da se pulsna oksimetrija nemože koristiti samostalno u detekciji kritičnih USM. Iz iskustva, palpacija femoralnih pulseva je jednako bitna u ovoj situaciji.

Drugi nedostatak su lažno-pozitvni nalazi kao je slučaj kod perzistentne plućne hipertenzije novorođenčeta sa posledičnim desno-levim šantom na nivou duktus arteriosusa što uzrokuje hipoksiju. Druga stanja u neonatalnom periodu praćena hipoksijom kao što su respiratorni problemi, daće lažno-pozitivne rezultate skrininga. U takvim situacijama dijagnostičku dilemu razrešava ehokardiografski pregeld.

Zaključak

Neonatalni skrining pulsnom oksimetrijom, kao dopuna kliničkom pregeldu, poboljšava detekciju kritičnih USM. Pulsna oksimetrija povećava cenu postojećih skrining procedura, ali može detektovati slučajeve neprepoznatih kritičnih USM i na taj način smanjiti ukupni morbiditet i mortalitet, a samim tim i cenu lečenja. Kako se monetarni uslovi razlikuju među pojedinim zemljama, narocito nerazvijenim i zemljama u razvoju, dodatna istraživanja su neophodna pre uvođenja pulsne oksimetrije u redovan skrining novorođenčadi.

Reference
1. Riede FT, Wörner C, Dähnert I, Möckel A, Kostelka M and Schneider P. Effectiveness of neonatal pulse oximetry screening for detection of critical congenital heart disease in daily clinical routine—results from a prospective multicenter study. European Journal of Pediatrics, 2010. 169 (8): 975-81.
2. MA Xiao-jing and HUANG Guo-ying. Neonatal pulse oximetry screening improves detecting of critical congenital heart disease. Chin Med J 2013;126 (14).
3. Granelli AW, Wennergren M, Sandberg K, et al. Impact of pulse oximetry screening on the detection of duct dependent congenital heart disease: a Swedish prospective screening study in 39 821 newborns. BMJ 2008; 337:a3037.
4. Thangaratinam S, Brown K, Zamora J, Khan KS, Ewer AK. Pulse oximetry screening for critical congenital heart defects in asymptomatic newborn babies: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379: 2459–64.
5. Ewer AK, Middleton LJ, Furmston AT, Bhoyar A, Daniels JP, Thangaratinam S, Deeks JJ, Khan KS,on behalf of the PulseOx Study Group. Pulse oximetry screening for congenital heart defects in newborn infants (PulseOx): a test accuracy study. Lancet 2011; 378: 785–94.

Dr sci Karin Vasić
Klinika za dečije interne bolesti
Klinički centar, Niš