ABSTRAKT.
Pediatrics 2005;116:1569–1573; cardiovascular.
Dišenova mišićna distrofija je najčešća i najozbiljnija forma mišićnih distrofija u dece. Bolest se obično dijagnostikuje između 3 i 7. godine i ima predvidljiv klinički tok koje se karakteriše progresivnom mišićnom slabošću koja se završava nemogućnošću hoda i vezanošću za invalidska kolica do 12 godine života . Fatalan ishod je najčešći u ranom odraslom dobu i sekundarna je posledica respiratorne ili srčane insuficijencije.
Becker-ova mišićna distrofija je manje česta i ima umereniji klinički tok ali se takođe završava respiratornom ili srčanom insuficijencijom.
Prirodni tok kardiomiopatije u ovih bolesti nije još uvek dobro poznat, a rezultat toga je da bolesnici obično dolaze na kardiološku evaluaciju tek kada klinički simptomi postanu evidentni.
Cilj ovog saopštenja je da zdravstevnim radnicima koji se brinu o ovim pacijentima omogući preporuke za optimalnu kardiovaskularnu evaluaciju. Pediatrics;116:1569-1573
Dišenova mišićna distrofija (DMD) je relativno česta genetska bolest sa učestalošću javljanja od 1/ 3000 osoba muškog pola.
Bekerova mišićna distrofija je manje česta i javlja se sa učestalošću od 1/30 000 osoba muškog pola.
Obe bolesti su posledica mutacije gena lokalizovanog na Xp 21 koji kodira sintezu distrofina (protein sarkoleme koji je prisutan u srčanim mišićnim ćelijama).
Distrofin tipično nedostaje u DMD ili je redukovan ili izmenjen u Bekerovoj mišićnoj distrofiji (BMD).
DMD se tipično dijagnostikuje između 3 i 7. godine i karakteriše se progresivnom mišićnom slabosti i nesposobnošću samostalnog kretanja između 7. i 13. godine.
BMD fenotip je klinički mnogo heterogeniji sa inicijalnom prezentacijom u adolescenciji.
Fatalan ishod koji je najčešće posledica respiratorne i srčane insuficijencije se kod DMD dešava u drugoj ili trećoj deceniji života dok se u BMD dešava u 4 ili 5. deceniji života.
Bolest srca se kako u DMD tako I BMD manifestuje kao dilatantna kardiomiopatija sa ili bez poremećaja ritma.
Terminalna srčana slabost se karakteriše patološkim substratum u vidu naizmeničnih zona miocitne hipetrofije, atrofije i fibroze.
Tokom poslednjih 20 godina respiratorna potpora i nega ovih bolesnika je u velikoj meri poboljšana. Kao posledica toga dilatativna kardiomiopatija je danas sve češći razlog umiranja ovih pacijenata.
Vremenski period do nastanka kardiomiopatije nije definisan ali kliničke studije ukazuju da se abdnormalnosti srčanog mišića registruju mnogo pre pojave bilo kakvih simptoma.
Najranija manifestacija srčane insuficijencije je često neprepoznatljiva usled fizičke neaktivnosti ovih pacijenata i odsustva klasičnih simptoma i znakova popuštanja srca.
Znaci kardijalne disfunkcije mogu biti različiti I nespecifični i obično su zamor, gubitak težine, povraćanje i poremećaji spavanja.
Danas se još uvek u mnogim medicinskim centrima dešava da ovakvi pacijenti dolaze relativno kasno na prvi kardiološki pregled sa već evidentim znacima srčane disfunkcije.
Zbog toga je u celini potrebno promeniti pristup lečenju dilatantne kardiomiopatije ovih bolesnika, koji treba da bude pre reaktivni nego proaktivni.
Senzitivni i specifični dijagnostički testovi u detekciji rane, subtilne miokardne disfunkcije još uvek nisu dostupni i trebaju se u perspektivi definisati.
Ehokardiografija koja ostaje standardna neinvazivna dijagnostička metoda kod kardiomiopatija jeste često ograničenih mogućnosti kod dece sa DMD zbog skolioze i loših akustičnih prozora kod ovih pacijenata.
Poremećaji srčanog ritma su česti i imaju značajnu ulogu u morbiditetu i mortalitetu kako dece sa DMD tako I dece sa BMD. EKG abnormalnosti se mogu videti veoma rano sa incidencom od 26 % u šestoj godini života.
Autonomna disfunkcija sa porastom srednje srčane frekvencije I redukcijom varibilnosti srčane frekvencije je takođe dobro opisana.
Kako god prognostički značaj ovih kliničkih nalaza u smislu udaljene prognoze kliničkog toka kardiomiopatije još uvek nije dovoljno ispitan.
Terapija ovih bolesnika je danas je još uvek individualna i zasniva se na dokazima izvedenim lečenjem drugih populacija bolesnika.
Miokardna disfunkcija se leči standardnom anti kongestivnom terapijom (Th) i jeste još uvek suboptimalna.
„Na nesreću postoje minimalni dokazi u literaturi vezano za korišćenje i efekte lekova iz grupe inhibitora angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACI ) i beta blokatora na morbiditet i mortalitet ovih pacijanata“.
Prospektivne kliničke studije su potrebne u evaluaciji uspešnosti Th ACI I beta blokatorima ovih bolesnika. Strategije čiji je cilj ispitoivanje molekularnog nivoa u etiologiji srčane insuficjencije u distrofin deficijentnih osoba treba biti razvijena kako bi se popravila prognoza dece sa DMD I BMD.
Stanje kardiovaskularnog sistema se takođe uzima u razmatranje prilikom planiranja različitih medicinskih i hirurških procedura u ovih bolesnika.
Administracija sistemskih kortikosteroida je postala standardna terapijska opcija u lečenju slabosti skeletnih mišića. Osim potencijala da poprave i stabilizuju srčanu funkciju, steroidi imaju i potencijal da pogoršaju udaljeni kardiovaskularni rizik na račun razvoja pre svega gojaznosti i sistemske arterijske hipertenzije.
Terapija steroidima takođe može rezultirati nastankom hipetrofije leve komore sa potencijalom da izmeni srčanu funkciju.
Trenutno nema unimorfno prihvaćenog standardnog protokola za davanje steroida u dece i potrebna su dodatna istraživanja ne bi li se ispitao njihov dugoročni efekat.
U terapiji mišićnoskeletnih komplikacija kod DMD I BMD ortopedske hirurške procedure se često preporučuju ali obe grupe bolesnika imaju jedinstven rizik ne samo u operacionoj sali već I u postoperativnom periodu.
Potencijalne komplikacije uključuju respiratornu insuficijenciju, plućnu aspiraciju, atelektazu, ili kolaps većih plućnih segmenata, postoperativne pneumonije, kongenstivnu srčanu insuficijenciju i srčane aritmije.
Pacijenti sa DMD I BMD često imaju umanjenu sposobnost da povećaju udarni volumen na stres i stoga su u riziku za neadekvatno dopremanje kiseonika tkivima. Gubitak krvi i promene fluida tokom hirurških procedura takođe kompromituju udarni i minuntni volumen kao i dopremanje kiseonika.
Zbog toga je neophodno prethodno proceniti srčanu i plućnu funkciju pre bilo kakve hirurške procedure. „Succinylcholin Chlorid“ treba biti izbegnut zbog njegove predilekcije da izazove hiperkalemiju što je različito od maligne hipertermije ali je potencijalno po život ugrožavajuće.
Produžena upotreba inhalatornih anestetika takođe treba biti izbegnuta jer može provocirati nastanak malignog hipermetaboličkog stanja koje je slično sa malignom hipetermijom.
Svi bolesnici sa DMD ili BMD trebaju biti na kontinuiranom monitoringu tokom hirurške intevencije merenjem koncentracije ekspiratornog CO2, i telesne temperature. Bolesnici sa DMD I BMD su takođe u riziku i postoperativno.
Bol dodatno može pogoršati već kompromitovanu plućnu mehaniku dovodeći do dodanog porasta potrošnje kiseonika. Terapija narkoticima može rezultirati hipoventilacijom što takođe može ometati klirens disajnih puteva.
Anemija ili neadekvetna nadoknada tečnosti dakođe smanjuje oslobađanje kiseonika.
Nakon većih hirurških intervencija kao što je operacija skolioze bolesnici najčešće imaju produžen disbalans fluida koji u velikoj meri utiče na preopterećenje miokarda zbog čega je održanje balansa fluida od vitalnog značaja za ove pacijente.
Ishrana je takođe od kritične važnosti u lečenju ovih pacijanata i oni zahtevaju monitoring težine kako bi se telesna težina držala u idealnom opsegu.
Gojaznosti i pothranjenost se mogu javiti kod oba stanja I mogu imati veoma nepovoljan efekat na zdravlje organizma. Na žalost danas je malo podataka o uticaju telesne težine na kardiovaskularni status. Steroid indukovana gojaznost i osteoporoza mogu dodatno uticati na decu sa DMD a mogu imati i povećan rizik za nastanak tromboembolisjkih komplikacija sekundarno nastalih zbog protrombotskih posledica mišićne degeneracije.
Rizik je pojačan u prisustvu miokardne disfunkcije.
Kako god veoma je malo “ evidence-based“ literature vezano za korišćenje I efekte antikoagulacione Th u ovih bolesnika.
Optimalan nalaz na KVS-u ne može biti postignut bez maksimiziranja plućne finkcije HipoventilacijaiI zamor respiratronih mišića dokazano uzrokuju povećane „wall“ stresa te je agresivno lečenje plućne patologije od vitalnog značaja ne samo u smanjenju respiratornog morbiditeta i mortaliteta već i u redukciji respiratornih komplikacija od strane KVS-a sistema rezulturajući smanjenjem postopterećenja i stresa zida leve komore.
Ženski nosioci mutacije za DMD ili BMD su takođe u riziku za nastanak kardiomiopatije ali njihov nastanak je većinom u kasnijim godinama života. Zahvaćenost srca u nosioca mutacije je različita i ide od asimptomatske do ozbiljne srčane insuficijencije te nosioci mutacije zahtevaju periodični kardiovaskularni screening.
Takođe postoji značajan nedostatak literaturnih podataka vezano za prirodnu istoriju i ishod terapije u žena nosioca mutacije.
Mutacije u distrofinu same po sebi predstavljaju rizik za nastanak bolesti srca nevezano za prisustvo bolesti skeletnih mišića. Pokazano je da mutacije u distrofin genu mogu biti uzrok X vezane kardiomiopatije i nekih sporadičnih slučajeva dilatantne kardiomiopatije.
PREPORUKE ZA KARDIOVASKULARNU NEGU BOLESNIKA SA DMD I BMD
1.Kardiovaskularna nega bolesnika sa DMD ili BMD treba otpočeti odmah nakon potrvrde dijagnoze. Bolesnici se trebaju uputiti na kardiovaskularnu evaluaciju sa interesovanjem za postojanje indikacija oko uvođenja terapije kardijalne disfunkcije i neuromišićnih poremećaja
2.Kompletna kardiološka evaluacija treba uključiti istoriju bolesti,fiziklani pregled, EKG i ehokardiografski pregled. U dece sa lošim akustičnimprozorom treba razmotriti indikacije za MRI srca.
3.Kliničari trebaju biti svesni da tipični znakov i simptomi kardijalne disfunkcije mogu nedostajati zbog mišićnoskeletne slabosti. Gubitak telesne težine, kašalj, mučnina, ortopneja I zamor kao i smanjena sposobnost tolerancije dnevnih aktivnosti mogu biti jefdan od znakova srčanog popuštanja I zahtevaju dodatno ispitivanje. Kako god razvoj dilatantne kardiomiopatije obično prethodi pojavi srčane insuficijencije godinama i mora biti identifikovana što ranije.
4.Znaci i simptomi srčane disfunkcije trebaju biti lečeni. Kao Th opcije treba razmotriti diuretike, ACI i/ili beta blokatore.
5.Abnormalnosti srčanog ritma trebaju biti odmah registrovani i lečeni. Periodični EKG holter monitoring treba biti razmatran kod dece sa miokardnom disfunkcijom.
6.Respiratorne abnormalnosti doprinose kardiovaskularnom morbiditetu mortalitetu I zahtevaju posebnu terapiju.
7.Deca na Th kortikosteridima zahtevaju poseban kardiološki nadzor I monitoring telesne težine I arterijske tenzije.
8.Kompletna kardiološka evaluacija treba biti sprovedena pre nastanka skolioze i drugih većih hirurških procedura. Treba razmotriti i neke stres testove (dobutaminski stres eho) ako su abnormalnosti srčane funkcije prisutne tokom evaluacije u miru.
9.Medikamentozna Th treba biti optimizovana pre hirurgije a rizici i benefiti hirurške procedure dobro procenjeni i diskutovani sa porodicom.
10.Tokom većih hirurških procedura treba biti dostupan i intraoperativni srčani monitoring a specifične tehnike anestezije i odluke oko intraoperativne ventilacije treba da zavise od pacijenata i same procedure.
11.Lekovi za koje se zna da mogu biti trigger za hipekalemiju (sukcinil hlorid) ili hipermetaboličko stanj (inhalatorni anestetici) trebaju biti izbegnuti.
12.Kardiovaskularni monitoring treba biti nastavljen i postoperativno
13.Antikoagulaciona Th treba biti razmotrena kod dece sa ozbiljnom srčanom disfunkcijom
14.U lečenju dece u jedinicama intenzivne nege trebaju biti uključeni lekari koji su upućeni u etipatogenezu i sve druge klinjičke karakteristike DMD I BMD.
15.Nutritivni status dece sa DMD ili BMD treba biti optimalan.
PREPORUKE ZA KARDIOVASKULARNU NEGU BOLESNIKA SA DMD.
1.Deca se trebaju rutinski lečiti u najranijem detinjstvu, a kompletnu kardiološku evaluacija sprovoditi najmanje u dve godine
2.Godišnja kompletna kardiološka evaluacija je potrebna počev od 10. godine ili pri pojavi prvih simptoma koji su obično znak već muznapredovcale bolesti srca
PREPORUKE ZA KARDIOVASKULARNU NEGU BOLESNIKA NOSIOCA MUTACIJE ZA DMD I BMD
1.Nosioci mutacije moraju biti svesni rizika od razvoja dilatantne kardiomiopatije i edukovani o prepoznavanju simptoma srčane insuficijencije.
2.Nosioci DMD ili BMD mutacije trebaju biti upućeni na kardiovaskularnu evaluaciju stručnjacima iskusnim u lečenju srčane insuficijencije i neuromišićnih bolesti.
3.Nosioci DMD ili BMD mutacije trebaju biti podvrgnuti kompletnoj kardiološkoj evaluaciji u kasnoj adolescenciji ili ranom adultnom dobu ili pri pojavi prvih znakova srčanog popuštanja ako se jave ranije.
4.Nosioci DMD ili BMD mutacije trebaju biti kardiološki evaluirani minimum na 5 godina počev od 25 do 30 godine.
Preveo
Doc dr Bojko Bjelaković
