Napomena: Radi se o prevedenom tekstu pri čemu prevodilac ne snosi odgovornost za eventualne greške u štampanju ili prevodu.
Preveo
Bojko Bjelaković
Rana sepsa ostaje jedan od najznačajnijih uzroka neonatalnog morbiditeta i mortaliteta.
Identifikacija neonatusa sa rizikom za rani nastanak sepse se često bazira na konstelaciji perinatalnih riziko faktora koji nisu ni specifični ni senzitivni.
Pored toga dijagnostički testovi za neonatalnu sepsu imaju malu pozitivnu prediktivnu vrednost.
Kao rezultat toga, kliničari često leče odojčad koja ne izgledaju bolesno dugačak vremenski period čak iako su bakterijske kulture negativne.
Optimalna terapija odojčadi suspektnih na ranu neonatalnu sepsu (RNS) su antibiotici širokog spektra (ampicillin i aminoglikozid). Jednom kada se patogen identifikuje antibiotska terapija se usmerava ka njemu (osim ako nije neophodan sinergizam antibiotika).
Skorašnji podaci sugerišu na povezanost između produžene empirijske terapije preterminske odojčadi (>5 dana) antibioticima širokog spektra i visokog rizika od kasne neonatalne sepse, nekrotizirirajućeg enterokolitisa i povećanog mortaliteta.
Da bi se smanjio ovaj rizik, antibiotika terapija treba biti prekinuta u prva 48 sata u kliničkim situacijama kada je verovatnoća za sepsu mala.
Razlog za ovaj klinički vodič je da se navede praktičan i po mogućstvu “evidence-based“ pristup u terapiji odojčadi sa suspektnom ili dokazanom ranom neonatalnom sepsom.
Pediatrics 2012;129:1006–1015
Uvod
Suspektna sepsa je jedna od najčešće postavljanih dijagnoza u jedinicama intenzivne nege. Kako god, znaci sepse su nespecifični I inflamatorni sindromi neinfektivne etiologije takođe često imitiraju sepsu. Najčešće se odojčad sa suspektnom sepsom oporavljaju samo suportivnom potporom (sa ili bez antimikrobne terapije).
Izazov za kliničara je trostruki.
1. Identifikacija neonatusa sa visokom verovatnoćom za sepsu i promptno davanje terapije
2. Razlikovanje odojčadi zdravog aspekta ili odojčadi sa kliničkim znacima koji ne zahtevaju terapiju
3. Prestanak sa antibioterapijom u momentu kada sepsa izgleda malo verovatna
PATOGENEZA I EPIDEMIOLOGIJA RANE SEPSE
Pre rođenja, fetusu je u optimalnoj sterilnoj sredini. Organizmi koji dovode do rane neonatalne sepse mogu da ascediraju iz porođajnih kanala bilo kada rupturiraju amnionske membrane ili kada “cure” pre ili tokom porođaja, što rezultuje intraamnionskom infekcijom tj horioamnionitisom.
Intra-amnionska infekcija ukazuje na infekciju amnionske tečnosti, membrane, placente i/ili decidue.
Grupa B streptokoka takođe može ući u amnionsku tečnost kroz diskretne rascepe.
Horioamnionitis je najznačajniji riziko faktor za ranu neeonatalnu sepsu.
Sepsa takođe može početi “in utero” kada fetus inhalira ili proguta amnionsku tečnost.
Neonatus takođe može razviti neonatalnu sepsu i satima nakon rođenja kolonizacijom kože ili mukoznih površina koje su kompromitovane.
Esencijalni kriterijum za kliničku dijagnozu horioamnionitisa je temperature majke.
Drugi kriterijumi se relativno nepouzdani i veoma nesenzitivni.
U definisanju horioamnionitisa u kliničkim istraživanjima se tipično uzima temperatura majke iznad 38 stepeni celzijusa i najmanje dva od sledećih kriterijuma : Leukocitoza majke (više od 15000 ćelija/mm3), maternalna tahikardija (>100 /min), fetalna tahikardija (>160/min), uterusna tvrdoća I neprijatan miris amnionske tečnosti.
Svi parametri iznad ovih graničnih vrednosti su udruženi sa većim procentom maternalnog I neonatalnog morbiditeta
Kako god, dijagnoza horioamnionitisa treba biti razmatrana i u slučajevima kada je jedino temperatura majke abnormalan nalaz.
Iako je temperatura česta kod davanja epiduralne anestezije, histološka dijagnoza horioamnioniotisa je veoma česta u (15 -20 %) žena koje febriciraju sa histološkim horioamnionitisom, a bez pozitivne plascentalne kulture.
Incidenca kliničkog horiosmnoinitisa varira inverzno gestacionoj starosti-
Prema rezultatima baze Instituta “Child Health and Human Development Neonatal Research Network” 14% to 28% žena sa prematurno rođenom decom od 22 do 28 nedelje gestacije ima znake kompatibilne sa horioamnionitisom
Glavni riziko-faktor za horioamnionitis uključuju nizak paritet, spontani porođaj, duže trajanje porođaja, ruptura membrane, multipli digitalni vagini pregledi (posebno kod rupture membrane), mekonijalna plodova voda, interni fetalni i uterini monitoring i prisustvo genitalnih mikroorganizama ( Mycoplasma hominis…)
U terminskih porođaja,manje od 1 % žena sa intaktnim plodovim membranama ima pozitivnu kulturu mikroorganizama iz amnionske tečnosti. Procenat je veći ako je integritet amnionske šupljine kompromitovan procedurama pre rođenja (stavljanje serklaža, amniocenteza)
U žena sa preterminskim porođajem i intaktnim membranama, procenat mikrobijalne invazije amnionske tečnosti je 32 % a ako je prevremena rupture plodovih membrane (PPROM) onda taj procenat može biti I čak 75%.
Mnogi od ovih patogena izolovanih iz plodove vode preterminskih porođaja ne izazivaju sepsu ( Ureaplasma species or Mycoplasma species) ali se mogu naći u krvi odojčadi ispod 1500 g !
Kada se patogen streptokok grupe B (GBS) izoluje iz amnionske tečnosti, učestalost neonatalne sepse je 20 % . Kod odojčadi rođenih od majki sa PROM –om koje su kolonizvane sa GBS imaju učestalost sepse 33 do 55 %.
Glavni riziko faktori za RNS su preteminski porođaj, maternalna kolonizacija sa GBS, rupture membrane > 18 h i maternalni znaci i simptomi intraamnionske infekcije.
Druge varijable uključuju muški pol, crnu rasu, nizak socioekonomski status i nizak apgar skor.
Preterminska deca male porođajne mase jesu riziko faktori udruženi sa RNS a porođajna težina je obrnuto proporcionalna riziku za neonatalnu sepsu.
Povećani rizik za RNS je takođe vezan komplikacije porođaja i nezrelost imunog sistema.
DIJAGNOSTIČKI TESTOVI
Klinička dijagnoza sepse u neonatusa je teška jer su mnogi znaci sepse nespecifični i zajednički sa drugim neinfektivnim stanjima. Iako normalan fizikalni nalaz govori u prilog nepostojanja sepse, bakterijemija se može javiti i u odsustvu kliničkih znakova.
Dostupni dijagnostički testovi. Dostupni dijagnosttčki testovi nisu od pomoći pri odlučivanju koju antibiotsku terapiju uključiti ali mogu doprineti odluci da se tarapija obustavi.
Hemokultura
Jedna hemokultura sa dovoljnom količinom krvi je dovoljna za potvrdu neonatalne sepse.
Količina od 1 mL krvi bi trebala da bude onaj “minimum” količine za zasejavanje kada se uzima u bočici.
Deljenje uzorka na polovinu radi inokulacije boce za aerobnu i boce za anaerobnu kulturu smanjuje senzitivnost.
Iako je 0,5 mL krvi ranije smatrano dovoljnom Schelonka i saradnici su pokazali da je količina od 0,5 ml neodovoljna za detekciju bakterijemije nižeg stepena (4 colony-forming units [CFU]/mL ili manje)
Pored toga do 25% odojčadi sa sepsom ima ovakvu bakterijemiju (≤4 CFU/mL) a dve trećine odojčadi mlađe od 2 meseca ima <10 CFU/mL. Neal i sar. su pokazali da je više od polovine krvnih uzoroka kojima se inokuliše krvna podloga sa manje krvi od 0,5 ml.
Studija Cornela i sar. je ukazala da su studije sa adekvatnom količinom dva puta češće daju pozitivan rezultat.
Krv uzeta uz pupčanika kroz umbilikalni kateter kratko nakon plasiranja za druge kličke svrhe je prihvatljivija alternativa od krvi za kulturu uzetu iz perifernih vena.
Rizik od kontaminiranja je veći kod umbilikalne vene.
Ima ipak podataka koji ukazuju da krvna kultura uzeta iz umbilikalne vene u vreme porođaja iz duplo klemovanog I adekvatno pripremljenog segmenta jeste razumnija alternativa od one uzete sa periferije.
Urinokultura
Urinokultura ne bi trebala da bude deo inicijalne dijagnostičke evaluacije dece sa suspektom RNS.
Za razliku od infekcije mokraćnih puteva starije odojčadi, koja je obično acsedentna infekcija, infekcije urinarnog trakta u novorođenčadi su obično posledica naseljavanja bubrega bakterijama tokom epizode bakterijemije.
Gastrični aspirat
Fetus guta 500 do 1000 ml amnionske tečnosti svaki dan. Stoga, ako su bela krvna zrnca prisutna u amnionskoj tečnosti ona bi trebala biti prisutna i u gastričnom aspiratu na rođenju- Kako god ove ćelije reprezentuju maternalni odgovor na inflamaciju i u slaboj su korelaciji sa RNS. Stoga bojenje po Gramu gastričnog aspirata jeste od ograničene vrednosti u Dg RNS.
Kulture sa telesnih površina
Bakterijske kulture aksile, prepona, i spoljašnjeg uva imaju slabu pozitivnu prediktivnu vrednost. One su skupe i od minimlne dodatne vrednosti u evaluaciji odojčadi sa suspektnom RNS.
Trahealni aspirati
Kulture i bojenja po Gramu Trahealnog aspirata mogu biti od značaja ako se uzmu odmah nakon plasiranja endotrahealnog tubusa. Ako je novorođenče intubirano nekoliko dana ovakvi trahealni aspirati nemaju vrednost u evaluaciji sepse.
Lumbalna punkcija
Odluka o izvođenju lubalne punkcije (LP) u neonatusa sa suspektom RNS je još uvek predmet kontraverzi. U visoko rizične odojčadi zdravog aspekta aktuelni podaci ukazuju da je rizik od sepse minimalan. U odojčadi sa kliničkim znacima za koje su misli da su rezultat prisutnog neinfektivnog oboljenja kao RDS, verovatnoća za sepsu je takođe mala. Kako god, u bakterijemijske odojčadi incidenca meningitisa može biti i do 23 %. Hemokulture same ne mogu biti dovoljne da se donese odluka kome treba uraditi LP jer hemokulture mogu biti negativne u skoro 38 % odojčadi sa meningitisom. LP treba izvesti u svakog odojčeta sa pozitivnom hemokulturom, odojčadi čiji klinički tok ili labaratorjske analize snažno sugerišu na sepsu i odojčadi koja se pogoršavaju uprkos antibiotskoj terapiji. Kod svakog odojčeta koje je kritično bolesno i verovatno da ima kardiovaskularnu ili respiratornu kompromitaciju, LP treba odložiti za kasnije. Nalaz u cerebrospinalnoj tečnosti )CSF= koji je indikativan za neonatalni meningitis je kontraverzan. U studijama koje su isključile odojčad sa traumatskim jatrogenim nalazom eritrocita u CSF, srednji broj belih krvnih zrnaca u neinficirane odojčadi je skoro konzistento <10 cells/mm3 a dve standarfdne devijacije od tog broja je većinom ispod 20/mm3. U studiji Gargesa i sar je srednji broj belih krvnih zrnaca u odojčadi iznad 34 GN starosti sa bakterijskim meningitisom iznosio 477/mm3. Nasuprot tome srednji broj belih krvnih zrnaca u odojčadi ispoid 34 GN starosti sa bakterijskim meningitisom je bio 110/mm3. Odojćad sa meningitisom uzrokovanim gram negativnim patogenima imaju veći broj belih krvnih zrnaca u odnosu na meninigitise uzrokovanih gram pozitivnim patogenima. Broj nezrelih formi Le u CSF nema prediktivni značaj u prilog meningitisa. Treba istaknuti da kašnjenje analize CSF za više od 2 sata smanjuje broj Le kao i da je koncentracija glukoze značajno manja a proteinska koncentracija u neinficirane odojčadi je ispod 100mg/dl. Kod preterminske odojčadi je nivo proteinorahije inverzan sa Gestacionom starošćS. Kod normoglikemijske novorođenčadi je koncentracija glukoze u CSF slična onoj kod starije odojčadi i dece i iznosi (70 -80 %) iste u krvi. Niska koncentracija Gly u likvoru je najspecifičnija varijabla u prilog meningitisa. Koncentracija proteina je veća a koncentracija Gly manja u terminske nego preterminske novorođenčadi sa meningitisom. Kako god meningitis se javlja u odojčadi sa normalnim vrednostima proteina i gly u CSF iako imaju visok procenat inokulacije bakterijama.
Broj Le u perifernoj krvnoj slici
Ukupan broj Le ima malu vrednost u dijagnozi sepse kao i malu pozitivnu prediktivnu vrednost. Mnogi istraživaći su analizirali subkomponente bele loze (neutrofilni indeks) aboslutni broj neutrofila i odnos nezrelih/ukupan (I/T) broj neutrofila kako bi identifikovali inficiranu odojčad. Kao i mnogi dijagnostički testovi u odojčadi, neutrofilni indeks je pokazao vrednost u isključivanju odojčadi bez infekcije. Neutropenija je bolji marker za RNS i ima bolju specifičnost nego visok broj neutrofila jer samo nekoliko stanja osim sepse (preeklampsija, asfiksija i hemolitička bolest) smanjuju broj neutrofila . Definicija neutropenija varira sa gestacionom starošću i tipom porođaja, (odojčad rođena carskim rezom imaju manji broj Le od odojčadi rođene prirodnim putem) , mesta odakle je uzeta krv (niži broj kod arterijske krvi) i nadmorske visine (sa većom nadmorskom visinom raste i broj neutrofila). U kasne preterminske i terminske odojčadi neutropenija se definiše kao (< 1800/mm3 na rođenju i manjeod 7800/mm3 između 12 i 14 sata) U drugoj velikoj studiji donji broj neutrofija na rođenju je 3500 ako je starost > 36 GN i 1000/mm3 ako je od 28-36 GN < 500/mm3 ako je < 28 GN. maksimalne vrednosti se javljaju 6 do 8 sati nakon rođenja sa donjim vrednostilm neutrofila > 36 GN od 7500/mm3 za, 28-36 GN 3500/mm3 i < 28 GN.1500/mm3.
Absolutni broj nezrelih neutrofila ima isti obrazac kao i broj neutrofila i dostiže maksimum 12 sati po rođenju. On raste od 1110/mm3 na rođenju do 1500/mm3 u 12 satu. I ovaj broj neutrofila ima malu senzitivnost u dijagnostici sepse.
I/T odnos ima najbolju senzitivnost od sfih neutroifilnih indeksa ali postoji velika inter individualna razlika u njegovom odrfeđivanju. I/T odnos je < 0,22 u 96 % zdrave preterminske odojčadi < 23 GN
Za razliku od absolutnog broja neutrofila i nezrelih formi I/T odnos je najveći na rođenju i iznosi 0,16 nakon čega se smanjuje na minimalne vrednosti 0,12. U % zdrave terminske odojčadi 90. percentil za . I/T odnos je 0,27. Jednokratno određivanje I/T odnosa ima slabu (25 %) pozitivnu prediktivnu vrednost ali veliku negativnu prediktivnu vrednost (99 %). . I/T odnos može biti povećan u 25 do 50 % neinficirane odojčadi. Najbolje je sačekati 6 do 12 sati po rođenju do izračunavanja ovog indeksa.
Broj trombocita
Uprkos visokoj frekvenciji niskog broja Tr u inficirane odojčadi, njihov broj je i slabo senzitivan indikator sepse. Pored toga broj Tr nije koristan u praćenju odgovora na antimikrobnu terapiju jer su često smanjeni danima i nedeljama nakon epizode sepse
Akutni reaktani faze zapaljenja
Postoji veliki broj reaktanata zapaljenja ali su samo C-reaktivni protein i prokalcitonin ispitivani u značajnom broju studija. Koncentacija CRP-a raste u prvih 6 do 8 sati po infekciji i maksimalna je nakon 24 sata.
Senzitivnost CRP-a je najmanja na rođenju jer je potreban inflamatorni odgovor (oslobađanje interleukina 6) kako bi došlo do porasta CRP-a. Senzitivnost dramatično raste ako se CRP odredi 6 do 12 sati nakon rođenja.
Benitz i saradnici su pokazali da isključujući vrednosti CRP-a na rođenju, dve normalne vrednosti CRP-a 8-24 h nakon rođenja imaju negativnu prediktivnu tačnost od 99,7 % i negativan “likelihood ratio“ od 0.15 za dokazanu neonatalnu sepsu. Ako je CRP perzistentno normalan postoje čvrste evidence da je verovatnoća sepse mala i da anitimikrobne lekove treba isključiti.
Koncetracija prokalcitonina raste unutar dva sata od infekcije, maksimalna je nakon 12 sati od infekcije, a normalizuje se unutar 2 do 3 dana.
FIziološki porast prokalcitonina se javlja unutar prva 24 sata po rođenju i njegova povećana koncentracija se može javiti i kod neinfektivnih stanja (respiratorni distres sindrom)
Procalcitonin ima umereno veću senzitivnost od CRP-a ali je manje specifičan.
Chiesa i saradnici su objavili normalne vrednosti prokalcitonina u terminske i preterminske odojčadi.
Postoje podaci iz studija na adultnoj populaciji da se signifikanta redukcija antimikrobne Th može sprovesti praćenjem nivoa prokalcitonina.
Screening panel na sepsu
Hematološki skoring sistem koristeći multiple labaratorijske vrednosti (broj belih krvni zrnaca, diferencijalnu formulu i broj trombocita se preporučuju kao korisni dijagnostički testovi
Nevezano koja kombinacija testova je korišćena, pozitivna prediktivna tačnost skoring sistema je mala osim ako skor nije veoma visok.
Rodwell i saradnici ospisuju skoring sistem gde je skor 1 dat svakom od sledećih pojedinačnih kriterijuma uključujući abnormalnisti broja leukocita, ukupan broj neutrofila, povećan broj nezrelih formi polimorfonukleara, povećan I/T odnos >0,3, Broj Tr < 150000 i izražene degenerativne promene (toksične granulacije) u polimorfonuklearima. U ovoj studiji 2/3 prematurusa i 90 % terminske odojčadi sa skorom > 3 nije imalo dokazanu sepsu.
Pored toga skor određivan u prvim satima nakon rođenja je imao manju senzitivnost od onog u 24. satu nakon rođenja. Screening panel na sepsu često uključuje broj neutrofila i nivo CRP-a. Pozitivna prediktivna vrednost “screeninga“ na sepsu u neonatusa je mala (<30%) kako god negativna prediktivna tačnost je visoka >99% u manjim kliničkim studijama. Screening panel na sepsu može biti koristan pri odlučivanju koja visoko rizična a zdravog aspekta novorođenčad ne zahtevaju antoibiotsku terapiju ili se ona može bezbedno isključiti.
Terapija neonatusa suspektnog na sepsu
U Sjedinjenim američkim državama je najčešći patogen odgovoran za RNS streptokok grupe B i Escerichia colli. Kombinacija ampicilina i aminoglikozida (obično gentamicina) je generalno preporučena kao inicijalna terapija i ova kombinacija ima sinergističi efekat osim GBS i listerije monocitoigenes. Treća generacija cefalosporina predstavlja kako god razumnu alternativu aminoglikozidima. Ipak nekoliko studija je ukazalo na razvoj rezistence na cefalosporine kada se rutinski koriste u Th RNS i ekstenzivna produžena upotreba 3.generacije cefalosporina je rizik za invazivnu kandidijazu. Sobzirom na odličnu penetraciju kroz hematoencefaličnu barijeru u CSF empirijska th 3. Gene cefalosporina treba biti ograničena na suspektan meningitis uzrokovan gram negativnim organizmima.Ceftriakson je kontraindikovan u neonatusa jer se jako vezuje za proteine i može istisnuti bilirubin dovodeći do kernikterusa. Bakterijemija bez jasno definisanog fokusa se leči 10 dana.
Nekomplikovan meningitis uzrokovan GBS se leči 14 dana. Druge fokalne infekcije i sekundarno.Gram negativni meningitis se leči minimum 21 dan ili 14 dana nakon dobijanja negativne kulture šta god bilo duže. Terapija gram negativnih meningitisa treba da uključi cefotaxim i aminoglikozid dok rezultat o osetljivosti na antibiotik ne stignu. Trajanje antimikrobne Th odojčadi sa negativnim hemokulturama je kontraverzno. Mnoge žene dobijaju antibio Th tokom porođaja kao profilaksu nastanka RNS uzrokovane GBS ili terapiju suspektnog horioamnionitisa ili PROMA. U ovim slučajevima postnatalne hemokulture mogu biti sterilne (lažno negativne). U toku razmatranja trajanja terapije odojčadi sa negativnim hemokulturama,odluka treba da uključi razmaranje kliničkog toka kao i rizika koji postoji kod produžene antimikrobne terapije. Cotten i sar sugerišu asocijaciju prolongirane administracije antimikrobnih lekova (>5 dana) u odojčadi sa suspektom RNS (i negativnim hemokulturama) sa porastom mortaliteta i incidence nekrotizirajućeg enterokolitisa.
PREVENTIVNA STRATEGIJA ZA RNS
Jedina intervencija koja je dokazana da smanjuje incidenciju RNS je terapija majki sa intrapartalnim davanjem antibiotika za preveniciju GBS infekcije. Adekvatna profilaksa je najbolja penicilinom (najpoželjnija Th) ampicilinom ili cefazolinom datim > od 4. sata pre porođaja. Eritromicin se više ne preporučuje za profilaksu zbog visoke rezistencije na njega. Kod pacijentkinja sa alergeijom na penicilin, klindamicin može biti razumna alternativa ali samo ako je rektovaginalni soj GBS trudnica testiran na ovaj antibiotik. Ako je osetljivost na klindamicin nepoznata ili GBS rezistentan na Klindamicin, može sa dati Vankomicin. Intrapartalna antibioTh je u sledećim situacijama indikovana:
1. Pozitivna antenatalna kultura ili molekuklarni test na prijemu za GBS (osim za žene koje su planirane za carski rez bez ruptura membrane)
2. Nepoznati status kolonizacije majke sa gestacijom > 37 nedelja, rupturom membrane > 18 h iloi temperaturom > 38o C.
3. GBS bakterijurija tokom trudnoće
4. Pretodno odojče sa invazivnom GBS bolešću
Terapijski vodič za novorođenče je dostupan online na adresi http://www.cdc.gov/groupbstrep/guidelines/index.html
Klinički izazovi
Izazov 1.
Identifikacija neonatusa sa kliničkim znacima sepse i visokom verovatnoćom za sepsu koja zahtavaju terapiju ubrzo nakon rođenja. Većina odojčadi sa ranom sepsom ispoljava abnormalne znake u prva 24 sata života. Približno 1 % novorođenčadi izgleda zdravo na rođenju a zatim razvija znake infekcije nakon različitog perioda vremena. Svako kritično bolesno novorođenče treba biti evaluirano i lečeno empirijskom antibiotskom terapijom nakon uzetih kultura čak iako nema očigledan rizik od nastanka sepse. Najveća teškoća sa kojom se susreću kliničari je razlikovanje neonatusa sa neinfektivnim oboljnjem i relativno blagim nalazom (tahipneja sa ili bez potrebe za kiseonikom). U ovoj situaciji podaci su nedovoljni za pisanje preporuke.
U zrelih neonatusa bez riziko faktora za infekciju koji se klinički popravljaju u prva 6 sata života (smanjuju potrebu za kiseonikom i respiratorni distres je manje izažen) razumno je prekinuti antimikrobnu terapiju pratiti brižno neonatusa. Šestosatni prozor ne treba biti smatran apsolutnim. Kako god, većina odojčadi bez infekcije ima neka poboljšanja tokom ovog vremenskog perioda.
Bilo kakvo pogoršanje stanja deteta zahteva otpočinjane antibio Th a nakon uzimanja kultura.
Izazov 2.
Identifikacija neonatusa zdravog aspekta sa visokim rizikom za RNS koji zahteva antibioterapiju odmah nakon rođenja. U ovoj kategoriji su neonatusi sa jednim ili više prethodno spomenutih riziko faktora. (kolonizacija GBS, prolongirana ruptura membrana > 18 h, maternalni horioamnionitis,)
GBS nije riziko faktor ako je majka dobila adekvatni intrapartalnu terapiju (penicillin, ampicillin ili cefazolin najmanje 4 sata pre porođaja) ili je imala carski rez sa intaktnim membranama. Rizik od infekcije neonatusa varira značajno sa prisustvom nekog od riziko faktora. Najveći ritik od RNS je kod neonatusa čije su majke sa horioamnionitisom i kolinizovane GBS a nisu primile intarparatalno antibioTh. RNS se javlja dakle i kod neonatusa koji izgledaju zdravo te stoga neki kliničari koriste dijagnostičke testove sa visokim negativnom prediktivnom tačnošću i potvrdom da infekcija nije prisutna, što im dopušta da isključe antibioTh. Odluka da li lečiti visoko rizičnu odojčad zavisi od prisustva riziko faktora, učestalosti pregleda i gestacione starosti. Momenat kada početi sa terapijom nastaje ranije sa povećanjem broja riziko faktora za infekciju i većim stepenom prematuriteta.
Zaključak
1. Neonatalna sepsa je glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta
2. Dijagnostički testovi za RNS (osim hemokulture i kulture livora) su korisni za identifikaciju odojčadi sa malim rizikom za RNS ali ne i identifikaciju neonatuse sa visokim rizikom za RNS
3. 1 mililitar krvi uzet pre odpočinjanja antimikrobne terapije je potreban za adekvatnu detekciju bakterijemije ako je uzeta u bočici.
4. Kulture sa površine, gastričnog aspirata i urina nemaju važnost u dijagnostici RNS
5. Lumbalna punkcija nije potrebna u sve odojčadi sa suspektnom sepsom, posebno one koja izgledaju zdravo, ali bi trebala biti izvedena u odojčadi sa znacima sepse koja mogu izdržati proceduru, odojčadi sa pozitivnom hemokulturom, odojčadi koja su verovatno u fazi bakterijemije na osnovu labaratorijskih nalaza i odojčadi koja ne odgovaraju na antibiotsku terapiju na očekivani način.
6. Optimalna terapija odojčadi sa suspektnom RNS podrazumeva antibiotike širokog spektra (ampicillin i aminoglikozidi). Kada je patogen izolovan terapija se daje ciljano osim ako nije potreban sinergizam.
7. Antibio terapiju treba prekinuti nakon 48 časa u kliničkim situacijama kada je verovatnoća za RNS niska.
