Rezultati studije pedijatara
U poslednjih nekoliko decenija beleži se značajan porast oboljevanja od hroničnih nezaraznih bolesti (alergijske bolesti, autoimunske bolesti, dijabetes melitus, hipertenzija, gojaznost) bolesti savremenog doba. U nastanku ovih bolesti utiču podjednako genetski i faktori životne sredine. Svi faktori životne sredine (aerozagađenje, duvanski dim, ishrana siromašna omega 3 masnim kiselinama, folatima i antioksidansima, infekcije) kojima je majka izložena tokom perioda trudnoće mogu imati dalekosežne posledice po zdravlje njenog potomstva.
Važnost pravovremene prevencije najbolje je opisana u konceptu prvih hiljadu dana (270 dana trudnoće+prve dve godine života deteta). Od samog momenta začeća, pa čak i prekoncepcijski neophodno je da žene usvoje zdrave stilove života: pravilna ishrana, umerena fizička aktivnost, prestanak pušenja, upotreba suplemenata i probiotika.
Uporedo sa evolucijom homo sapiensa menjala se i evoluirala je i njegova mikrobiota, koja se danas mnogo razlikuje u odnosu na onu sa početka evolucije. Uticaj faktora životne sredine i njegova uloga u epidemiji hroničnih nezaraznih bolesti XXI veka opisana je još šezdesetih godina prošlog veka u konceptu higijenske hipoteze, koja se danas najčešće pominje u sklopu priče o takozvanom osiromašenju mikrobiote.
Dugogodišnji koncept “sterilnog uterusa” je poslednjih nekoliko godina upotpunosti napušten, a brojne studje su pokazale da do kolonizacije (formiranja mikrobite) dolazi još inutero. Mikrobiom novorođenog deteta najviše odgovara oralnoj mikorbioti majke koja je uslovljena svim prethodno pomenutim faktorima životne sredine (način ishrane, fizička aktivnost, pušenje itd).
Vreme i način završetka trudnoće, intrapartalna i primena antibiotka u ranom neonatalnom periodu imaju značajnu ulogu u formiranju mikrobiote. Poznata je činjenica da bebe rođene carskim rezom imaju drugačiji sastav mikrobiote (odgovara bakterijama sa kože osoblja u operacionoj sali), u odnosu na bebe rođene priridnom (vaginalim) putem koje bivaju koloni zovane tokom prolaska kroz vaginalni kanal majke. Mikrobiota prevremeno rođene dece se takođe razlikuje u odnosu na mikrobiotu dece rođene u terminu (preventivna primena antibiotske terapije, potreba za kiseoničnom terapijom, produženo hospitalno lečenje, posebno u jedinicama intenzivnog lečenja).
Ishrana novorođenčeta i odojčeta jedan od ključnih faktora za zdrav rast i razvoj. Majčino mleko je zlatni standard u ishrani beba. To je prirodni način koji obezbeđuje nutritivnu, imunološku i biološku ishranu. Majčino mleko je prvi izbor za svu novorođenu decu, terminsku i preterminsku. Mlečne formule ili kako se sve češće koristi termin funkcionalno mleko je dizajnirano da reprodukuje prednosti majčinog mleka u smislu efekata na metabolizam, nervni i imuni sistem. U skladu sa preporukama “The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition” (ESPGHAN) – Evropskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i ishranu i “European Food Safety Association” (EFSA) mlečne formule (funkcionalna mleka) sadrže: vitamin D3, OMEGA DHA i arahidonsku kiselinu, dodatak Fe u obliku bisglicinata (najoptimalniji oblik za bolju resorpciju), galaktoligosaharide, nukleotide i smanjenu koncentraciju proteina (po najnovijim preporukama Svetske Zdravstvene Organizacije).
Visok unos proteina povezan je sa brzim postnatalnim povećanjem telesne mase i i većom verovatnoćom za pojavu gojaznosti u odraslom dobu. Visok unos proteina dovodi do: povećanja stimulacije i sekrecije IGF – 1 (insulinski faktor rasta 1) promene metabolizma glukoze, promene metabolizma proteina, promene metabolizma masti i sveukupno povećanja telesne mase. Italijanska studija je pokazala da formula sa niskim sadržajem proteina je bezbedna, dobro se toleriše i podstiče adekvatan rast. Antropometrijski rast odojčadi hranjenim formulama sa niskim i visokim sadržajem proteina bio je uporediv. Jedno od najčešćih pitanja u svakodnevnoj pedijatrijskoj praksi je “da li je moja beba debela” “da li mogu da joj ograničim unos”. Nažalost na ova i slična pitanja još uvek ne možemo da damo adekvatne odgovore, ali se zasigurno nalazimo na početku izmene ukorenjenih stavova. Trenutna i najsavremenija praksa ishrane na bočicu je „na zahtev“. Ali su započete su naučne rasprave na temu preciznijih smernica u odnosu na veličinu porcije kao drugog važnog faktora u prevenciji gojaznosti.
Od 5.meseca (sa puna 4 meseca) bebe postaju značajno aktivnije i “žele nešto više od mleka”. U dobi od 4 meseca: 6% zdravih beba “gladno pored majke dojilje koja ima dovoljnu količinu mleka”.15% beba “sve manje voli mleko”. Samo 11% ovih beba odbija “nemlečnu hranu”. Roditelji beba uzrasta preko 4 meseca uglavnom prijavljuju skraćivanje vremena između oborka, češća noćna buđenja, nezadovoljstvo nakon obroka i interesovanje za hranu koja nije mleko. Uzrast od 4-6 meseci je idealan za upoznavanje novih ukusa, a uzrast od 7 meseci za upoznavanje novih tekstura (preporučuje se gnječena i/ili sitno seckana hrana). Dohrana (odnosi se na svu hranu izuzev majčinog mleka ili mlečnih formula) ne treba uvoditi pre 17. nedelje, ali ni kasnije od 26. nedelje starosti odojčeta.
Ne postoje naučni dokazi da izbegavanje ili kasnije uvođenje potencijalno alergene hrane (jaja, riba) smanjuje alergije, bilo u odojčadi za koju se smatra da ima povećani rizik za razvoj alergije ili u onih koji nemaju povećani rizik. Ishrana u ranom periodu odojčeta ne utiče samo na rast i razvoj deteta, nego i na učestalost pojave gastrointestinalnih, respiratornih i alergijskih bolesti u ranom detinjstvu kao, verovatno, i na metabolizam i zdravlje kasnije u detinjstvu i odraslom dobu.“ Ne savetuje se restrikcija alergogene hrane u trudnoći i periodu laktacije. Savetuje se izbalansirana ishrana bogata nezasićenim masnim kiselinama, folatima, antioksidantima. Savetuje se dojenje, iako nema dokaza da smanjuje rizik od alergija.
Kada je potrebna dohrana mlečnom formulom, savetuju se sve alternative uključujući hidrolizate, iako nema dokaza da preveniraju alergije. Tokom dohrane, više od 90% potreba za gvožđem dojenog deteta treba osigurati u dohrani. Kravlje mleko je loš izvor gvožđa i ne bi se trebalo koristiti kao osnovni napitak pre navršenih 12 meseci. Izbegavati i rano (manje od 4 meseca) i kasno (7 meseci) uvođenje glutena, već uvesti gluten postupno dok se odojče još doji. Ne bi trebalo dodavati so u hranu tokom perioda odojčeta. Odojčad i mala deca ne bi trebali biti na veganskoj dijeti, a oni na vegetarijanskoj moraju dobiti dovoljnu količinu (500 mL) majčinog mleka, formule ili mlečnih proizvoda.
Cilj našeg istraživanja bio je ispitivanje znanja i stavova pedijatra u Srbiji na temu uvođenja nemlečne ishrane (solidisa) u ishranu odojčadi. U studiji je učestovalo 275 lekara specijalista pedijatrije prosečne starosti 52,3 godine. Presečna dužina radnog staža je bila 22,3 godine. Najveći broj pedijatara je bio zaposlen u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Najveći broj pedijatara – 80% je na pitanje u kom uzrastu odojčeta uvodite nemlečnu hranu odgovorili su između 4-6 meseci neovisno od toga da li je dete dojeno ili na mlečnoj formuli ili ima neki rizik za pojavu alergijskih bolesti. 90% pedijatara je takođe kao glavni faktor rizika za razvoj alergije na hranu zaokružilo: pozitivna porodična anamneza na alergije, AD, astmu, rino konjunktivitis. 95% ispitanika primenjuje neke od modaliteta za prevenciju razvoja alergije na hranu u smislu probiotika, prebiotika, simbiotika. 75% pedijatra i dalje savetuje uvođenje nemlečne hrane po tačno određenom postupku uglavnom u intervalima od 3-5 dana, čak i sa većim razmacima kod dece koja su u većem riziku za razvoj alergijskih bolesti.
Prema preporukama svih vodećih udruženja Evropske akademije za alergologiju i kliničku imunologiju, Američke akademije pedijatara, Evropskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i ishranu ne savetuje se odlaganje uvođenja nemlečne hrane kod dece koja su u riziku da razviju alergiju na hranu. Ista idruženja preporučuju i rano uvođenje celog dobro termički obrađenog jajeta i kikirikija (posebno u populacijama sa visokom prevalencom alergije na kikiriki.
Saveti za primarnu prevenciju alergijski bolesti ne podržavaju restrikciju alergogene hrane u trudnoći i periodu laktacije. Savetuje se samo izbalansirana ishrana bogata nezasićenim masnim kiselinama, folatima, antioksidantima. Savetuje se dojenje, iako nema dokaza da smanjuje rizik od alergija u slučaju da majka ne može da doji savetuju se mlečne formule, uključujući hidrolizate, iako nema dokaza da preveniraju alergije.
Dr Ivana Filipović, specijalista pedijatrije
